Arthroscopie

En 1994, la Conférence de consensus sur l'arthroscopie du genou (5) concluait: "L'arthroscopie diagnostique n'a guère de place dans l'évaluation des douleurs antérieures du genou d'origine fémoro-patellaire". La Référence Médicale Opposable N°2, sur le thème N°IV "Explorations et chirurgie du genou", édictée en 1995 par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (6), reprenait à son compte ces conclusions en limitant la latitude à pratiquer une arthroscopie aux "cas particuliers de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'une plica ou d'un clapet cartilagineux".

Indications dans le cadre du syndrome fémoro-patellaire: :

La connaissance précise de l'état du cartilage est inutile puisqu'elle n'entraîne aucune mesure thérapeutique particulière. Il n'y a donc de place, ni pour une imagerie complémentaire, ni pour une arthroscopie dans les syndromes fémoro-patellaires sur rotule centrée.

« Trop d'arthroscopies ont été réalisées dans le passé, en première intention sur un genou récemment traumatisé ou récemment douloureux, sans examen clinique sérieux. Dans ces conditions, l'arthroscopie n'a aucun sens et peut être le point de départ d'une cascade chirurgicale "diabolique"». T. Boyer.

Cependant, il est licite de demander une arthroscopie dans le cas d'un syndrome rotulien rebelle sur rotule centrée, chez un patient jeune avec épanchement articulaire récidivant ou chronique.

Cette éventualité n'est pas fréquente, mais peut correspondre à une plica pathologique ou à un volet cartilagineux de la facette interne de la rotule. Il ne faut pas attendre grand chose de l'imagerie. Dans ce cas, après échec d'un traitement médical de plusieurs mois, accompagné de mesures de restriction des activités, il est licite de proposer une arthroscopie pour confirmer et traiter la lésion suspectée.

BENEFICES :

L'arthroscopie permet :

- le traitement de toutes les lésions méniscales sans exception depuis la plus simple, l'anse de seau du ménisque interne, jusqu'à la plus délicate, la lésion sur ménisque externe discoïde .

- l'ablation de corps étrangers libres.

- la résection d'une plica nettement pathologique (de trop nombreuses plica sans aucun caractère pathologique sont sectionnées abusivement)

- la résection d'une lésion cartilagineuse ou ostéo-cartilagineuse franche.

- le réalisation du temps intra-articulaire des ligamentoplasties.

- une synovectomie.

RISQUES:

Les complications bénignes sont :

- une douleur sous-patellaire dans les semaines qui suivent l'arthroscopie et qui disparaît avec un traitement simple et l'arrêt d'une rééducation mal adaptée.

- un écoulement séreux, dans les jours qui suivent le geste, sur un des points d'entrée, qui justifie une surveillance mais reste habituellement sans conséquence.

- une douleur ou une tuméfaction en regard des points de pénétration qui disparaissent également en quelques semaines voire plusieurs mois pour la tuméfaction qui prend parfois une consistance très ferme (granulome cicatriciel).

- un épanchement abondant, douloureux qui nécessite une ponction. Il s'agit le plus souvent d'une hémarthroseconsécutive au saignement d'une petite artériole sur le trajet d'un point d'entrée. La ponction sera suivie d'un repos et d'un glaçage du genou.

- la persistance d'un épanchement au delà d'un mois qui peut justifier une infiltration de corticoïdes.

 

Les complications sévères sont :

- La thrombose veineuse profonde dont le risque peut être considérablement réduit par un traitement préventif dès qu'un doute existe sur l'état veineux (il est rappelé à cette occasion que l'arthroscopie comme tous les gestes chirurgicaux justifie obligatoirement une consultation anesthésique au moins 48 heures avant l'intervention afin de prendre toutes les précautions requises).

- Le sepsis et les complications vasculaires sont exceptionnelles.

- L'algo-neurodystrophie dont la fréquence n'est pas facile à fixer, en raison des critères différents utilisés dans les différents travaux de référence, (probablement autour de 1%) allonge de façon considérable les suites opératoires.